Никтурия является особенно часто встречающейся жалобой пациентов старшей возрастной группы, приводит к расстройствам сна, дневной усталости и сопряжена с возрастанием количества травм вследствие падений в ночное время. Это состояние в большой степени ухудшает физическое и моральное состояние человека и снижает качество жизни больного. Рост числа пациентов старшего возраста выводит расстройства мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем.

1
Что такое никтурия?

Если человек здоров, то он осуществляет мочеиспускания в дневное время: всего 4—7 мочеиспусканий, а в ночное время суток потребность в мочеиспускании может возникнуть не более одного раза. При некоторых патологических состояниях случается изменение ритма мочеиспусканий: днем он остается нормальным, а ночью учащен. Часто объем мочи, отделяемой за ночь, больше, чем днем — это и считается никтурией.

Иллюстрация 1

Некоторые авторы называют никтурией большое выделение мочи во второй половине суток — с 18 часов вечера и до 6 часов утра.

2
Причины

Различают несколько видов никтурии:

  1. 1. Первичная: сердечная, почечная.
  2. 2. Вторичная.

Сердечная никтурия - это никтурия, сопровождающаяся дневной олигурией, возникает при сердечной декомпенсации и объясняется улучшением деятельности почек в ночное время, во время отдыха. Почечная никтурия - это сопряженная с полиурией никтурия, наблюдаемая при нарушении функции почек — в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелита, сосудистого нефросклероза и других хронических почечных заболеваний. При никтурии почечного происхождения, возникающей при потере почками способности концентрировать мочу, она обычно имеет одинаковый удельный вес (изостенурия), причем обычно низкий (гипостенурия). При значительном нефросклерозе, проявляющемся в конечной стадии многих хронических заболеваний почек, удельный вес мочи варьирует в границах 1009—1011, т. е. приближается к удельному весу первичной мочи.

Возникновение вторичной никтурии связывают с заболеваниями, которые приводят к увеличенной выработке мочи, изменению суточного ритма образования мочи, нарушенному ее накоплению или неадекватному опорожнению мочевого пузыря во время сна.

Никтурия наблюдается при нарушении концентрационной функции почек. Днем у пожилых, не нуждающихся в постельном режиме, может развиться задержка жидкости. Она возникает как следствие легкой сердечной недостаточности или варикозного расширения вен ног. В ночное время суток скопившаяся жидкость выводится, и возникает никтурия. У здоровых причиной никтурии может стать употребление перед сном большого количества жидкости, в особенности алкогольных напитков и кофе, обладающих мочегонным действием.

Существует такое состояние, которое называется во врачебной практике гиперактивный мочевой пузырь (ГМП). Это клинический синдром, определяющий внезапное непреодолимое мочеиспускание в сочетании с императивным недержанием мочи или без него, которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и никтурией. Несмотря на то что гиперактивный мочевой пузырь чаще диагностируют в пожилом возрасте, его симптомы встречаются и в других возрастных группах. Наибольшее количество больных отмечено в возрастной группе старше 40 лет, у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, а у женщин — к снижению.

Причины гиперактивного мочевого пузыря могут быть нейрогенного и ненейрогенного характера. К нейрогенным нарушениям относят поражения центров головного мозга и проводящих путей спинного мозга. К ненейрогенным поражениям причисляют возрастные изменения детрузора, анатомические изменения положения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Никтурия может быть симптомом таких патологий у мужчин, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ ). Особенностью начинающегося заболевания является увеличение количества мочеиспускания в ночное время, а позже и днем. Этот момент многие ученые объясняют усиленным кровенаполнением (венозный стаз в малом тазу и отек простаты) во время нахождения пациента в теплой постели. В этот период гипертрофируются сократительные элементы мочепузырной стенки, компенсирующие увеличенную нужду для изгнания мочи.

У женщин в постменопаузу развитие никтурии связывают с атрофическими изменениями вследствии эстрогенного дефицита.

Иллюстрация 2

3
Никтурия и энурез

Это два разных понятия, но в повседневной практике их некоторые путают.

Энурез — это неспецифический термин, обозначающий любой вид непроизвольного недержания мочи. Несмотря на то что существует два вида энуреза, а именно дневной и ночной, во всем мире под термином «энурез» принято понимать непроизвольное мочеиспускание только во время сна. В случае энуреза недержание мочи в ночное время — единственный симптом. Диагноз"энурез" правомочно поставить в случае ночного недержания мочи в возрасте детей не менее 5 лет.

4
Лечение

Никтурия — это симптом заболевания, причем патологий, сопровождающихся этим признаком, может быть много. Для того чтобы вылечить это нарушение мочеиспускания, нужно выяснить причину, основное заболевание. А без помощи специалиста это не представляется возможным.

Лекарственная терапия — один из самых часто встречающихся методов лечения. В соответствии с рекомендациями, фармакотерапия является методом выбора. После нее идут поведенческая терапия, физиотерапия и другие виды лечения.

Интерес к медикаментозному методу вызван благодаря доступности, возможности продолжительного приема препаратов и индивидуального выбора дозы и режима лечения. Лекарственная терапия не требует от пациента больших усилий, этим она привлекательна для лечащегося человека. При этом эффект от лечения возникает довольно скоро, формирования поведенческих навыков не нужно, что значимо экономит время врача и уменьшает степень участия пациента в процессе.

Изучение распределения рецепторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и нейроструктур соматической иннервации в функционально активных зонах нижних мочевых путей позволило установить возможность лечебного воздействия фармакологическими средствами на их функцию. Медикаментозное лечение заключается в назначении лекарственных средств, эффект которых направлен на повышение или снижение тонуса и сократительной функции детрузора либо на увеличение или уменьшение шеечно-уретрального сопротивления.

4.1
Гиперактивный мочевой пузырь

Методы лечения ГМП:

  • медикаментозное лечение;
  • немедикаментозное: тренировка мочевого пузыря, упражнения для тазовых мышц с использованием биологической обратной связи, электрическая стимуляция;
  • хирургическое лечение.

Картинка 3

4.1.1
Немедикаментозное лечение

Тренировка мочевого пузыря осуществляется благодаря тому, что пациент мочится по заранее согласованному с врачом режиму. Пациенту приходится ходить в туалет через заранее определенные отрезки времени. План тренировки мочевого пузыря заключает в себе увеличивающиеся промежутки между мочеиспусканиями. Эффективность такого вида лечения составляет в среднем от 12 до 90%.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа для клинического использования этого метода у больных ГМП — существование анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной деятельности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуется делать по 30—50 сокращений в день продолжительностью от 1 до 15–20 секунд. Задача метода биологической обратной связи — приобретение навыка сокращать определенные мышечные группы и обеспечение обратной связи с пациентом посредством аппаратуры. В настоящее время данных о продолжительности положительной динамики, о том, как долго пациенты способны придерживаться условий лечения, недостаточно.

Электрическая стимуляция:

  • уретрального и анального сфинктеров;
  • мускулатуры тазового дна;
  • волокон полового и большеберцового нервов;
  • корешков крестцового отдела спинного мозга.

Стимуляция афферентных нервных волокон увеличивает емкость мочевого пузыря, так как уменьшает его чувствительность. Эффективность этого лечения в среднем 75—83%. Длительность терапии — не менее трех месяцев. Побочные реакции (редко) — ощущение боли и дискомфорта в области воздействия.

4.1.2
Фармакотерапия

Лечение с помощью лекарственных средств — один из самых часто используемых методов лечения ГМП. К медикаментозным препаратам для лечения дисфункции мочевого пузыря относят:

  • антихолинергические препараты — блокируют М-холинорецепторы в мочевом пузыре, за счет чего достигают уменьшения сократимости детрузора в условиях его гиперрефлексии;
  • миотропные спазмолитические релаксанты;
  • трициклические антидепрессанты.

Атропин - классическое антихолинергическое средство, которое обладает выраженным системным действием. В настоящее время препарат потерял свою практическую значимость и имеет только историческое значение.

Картинка 4

Ранее так называемым золотым стандартом в лечении ГМП считали Оксибутинин. Это вещество обладает антимускариновым, антиспазматическим и местным обезболивающим эффектами, при назначении терапевтических доз не все из указанных свойств проявляются.

Толтеродин — это первый препарат, специально разработанный для лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, проявляющейся учащенными императивными позывами на мочеиспускание, императивным недержанием мочи. Этот препарат разработан с использованием комплексного подхода к достижению селективности в отношении мочевого пузыря. Новым селективным в отношении М3-холинорецепторов препаратом, применяемым для лечения ГМП, является Солифенацин. Это специфический конкурентный ингибитор M3-холинорецепторов.

Следующая группа препаратов, которые используют для лечения ГМП, — трициклические антидепрессанты. Один из представителей — Амитриптилин. Он тормозит обратный нейрональный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Имеет центральное и периферическое антихолинергическое действие и обладает тормозящим действием на ЦНС, что выражается в седативных свойствах. До появления антихолинергических препаратов (Оксибутинина, Толтеродина) Амитриптилин достаточно широко использовали в лечении гиперактивности детрузора. Препарат обладает кардиотоксическим действием, особенно при длительном применении, что необходимо при лечении функционального расстройства нижних мочевых путей, и может вызывать ортостатическую гипотензию и желудочковую аритмию. Этот факт ограничивает применение препарата.

У пациентов женского пола в постменопаузе эффективность лечения возрастает при сочетании с заместительной гормональной терапией эстрогенами.

В лечении пациентов со сниженным тонусом и сократительной активностью детрузора в основном используют антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, пиридостигмина бромид):

  • Неостигмина метилсульфат — обратимо блокирует ацетилхолинэстеразу, при этом возникает накопление ацетилхолина у окончаний холинэргических нервов и усиление его действия на органы и ткани и восстановление нервно-мышечной передачи.
  • Дистигмина бромид — ингибирует антихолинэстеразу и приводит к увеличению количества ацетилхолина в синаптической щели. В результате повышается тонус и усиливается перистальтика желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мочевого пузыря, сфинктеров и мочеточников и поперечно-полосатой мускулатуры
  • Пиридостигмина бромид — антихолинэстеразное средство, менее активно, чем неостигмина метилсульфат, но действует более продолжительно.

4.2
Лечение ДГПЖ

Существует множество методов для лечения ДГПЖ, но ни один из них не является безоговорочным. Решение врача при выборе того или иного метода индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от баланса эффективности и безопасности, вместе поддерживающих должный уровень качества жизни пациента. Лечение пациента начинается только при появлении клинических проявлений патологического очага.

Различают оперативное лечение и консервативную терапию.

4.2.3
Оперативное лечение

Оперативное лечение считается абсолютно показанным, если присутствуют осложнения заболевания, такие как:

  • задержка мочеиспускания (отсутствие самостоятельного выделения мочи хотя бы после одной катетеризации);
  • повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией предстательной железы;
  • недостаточность почек, вызванная ДГПЖ;
  • камни мочевого пузыря;
  • повторная инфекция мочевых путей, сопровождающаяся ДГПЖ;
  • большой дивертикул мочевого пузыря.

Оперативное лечение показано пациентам, прогноз течения заболевания у которых, по данным проведенного обследования, не дает надежды на возникновение достоверного клинического эффекта от применения фармакотерапии, или если проводимое лечение не дает необходимого результата. В остальных случаях как первый этап рекомендуют фармакотерапию, вид и характер которой определяется по результатам детального урологического и уродинамического обследований.

Существуют и малоинвазивные методы лечения ДГПЖ.

4.2.4
Консервативная терапия

Фармакотерапия играет значительную роль в лечении ДГПЖ. Принципы использования лекарственных препаратов основываются на современном понимании патогенеза заболевания. При большом разнообразии лекарств, имеющихся для терапии ДГПЖ, наиболее популярны блокаторы альфа1-адренорецепторов, ингибиторы 5альфа-редуктазы и растительные экстракты.

Применение альфа1-адреноблокаторов базируется на роли нарушений симпатической регуляции в патогенезе ДГПЖ. Наибольшее количество альфа1-адренорецепторов располагается в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы. Стимуляция альфа-адренорецепторов в результате роста и прогрессирования ДГПЖ вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы и развитие обструкции динамического типа. Назначение альфа1-адреноблокаторов приводит к уменьшению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что проявляется снижением уретрального сопротивления и как следствие обструкции.

В современном мире в клинической практике при лечении больных ДГПЖ успешно используются селективные альфа1-адреноблокаторы: Празозин, Альфузозин, Доксазозин, Теразозин и Тамсулозин.

Терапия ингибиторами 5альфа-редуктазы. Наиболее изученным и широко применяемым ингибитором 5альфа-редуктазы считается финастерид, блокирующий на уровне предстательной железы метаболизм тестерона в более активный дигидротестестерон. Лекарственное средство хорошо переносится и не имеет побочных эффектов, присущих стероидным средствам.

С давних времен растительные экстракты использовались при лечении расстройств мочеиспускании у пациентов, болеющих ДГПЖ. Свойством ингибировать 5альфа-редуктазу помимо синтетических могут обладать и лекарственные средства растительного происхождения.

Это относится к экстракту плодов пальмы ползучей. Работоспособность этих средств определяется наличием в них фитостеролов и жирных кислых веществ. Данные лекарственные средства влияют на выработку тестостерона на нескольких, друг друга сменяющих этапах: блокируют активность 5альфа-редуктазы, останавливая переход тестостерона в дигидротестестерон, уменьшают активность Зальфа-дегидрогеназы, влияя на метаболизм дигидротестестерона, и блокируют его объединение с цитоплазматическими рецепторами.следует отметить противовоспалительное и противоотечное действия препарата, обусловленные их способностью препятствовать синтезу простагландинов посредством ингибирования фосфолипазы А2 и воздействовать на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый стаз.

Никтурия сама по себе не является заболеванием, но может стать симптомом начинающейся болезни. Для того чтобы понять причину ее возникновения и правильно подобрать лечение, необходимо посоветоваться со специалистом.