Гистероскопия является одним из самых современных способов диагностики и лечения заболеваний матки. На основе визуализации ее внутренней поверхности можно не только уточнить диагноз, но и определить форму и стадию болезни. В некоторых случаях (при субмукозных миомах) эта методика является единственным способом терапии, позволяющим сохранить матку. Как и у всех хирургических операций, у гистероскопии имеются свои противопоказания, ограничения и осложнения.

1
Сущность процедуры

Гистероскопия - это метод исследования и лечения патологий матки при помощи оптической системы, которая вводится через влагалище женщины, без нарушения целостности тканей брюшной полости. В гинекологии различают несколько модификаций гистероскопии:

  • По целям проведения:
    • диагностическая – осмотр полости матки;
    • хирургическая – эндоскопическая операция (удаление полипов, части эндометрия, инородных тел и другие);
    • контрольная – для проверки эффективности лечения.
  • По способу проведения:
    • офисная – в амбулаторных условиях для диагностики и малоинвазивных вмешательств (биопсия, удаление полипов, синехий и другие) при помощи миниатюрного гистероскопа;
    • стационарная;
    • гистерорезектоскопия – хирургическое иссечение эндометрия;
    • комбинированная гистероскопия, проводимая одновременно с лапароскопией;
    • с выскабливанием и без него.
  • По времени проведения:
    • плановая;
    • экстренная;
    • дооперационная;
    • послеоперационная.

Гистероскоп представляет собой металлическую полую трубку, имеющую наружный диаметр 3,5-5,5 мм (для диагностики) или 3,7-9 мм (для оперативного вмешательства). Инструмент снабжен небольшими кранами для введения с помощью помпы жидкости или газа, служащих для расширения матки и для промывания ее поверхности. Существуют также гибкие фиброгистероскопы с волоконной оптикой, у которых все части находятся в одной монолитной конструкции. Они отличаются малым диаметром (от 2,5 мм), что позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала и обезболивания. Гибкая конструкция дает возможность осмотреть труднодоступные маточные углы. Недостатком такой системы является низкое качество изображения, получаемого через оптический кабель.

МЫ РЕКОМЕНДУЕМ!

Для лечения и профилактики проблем с менструальным циклом (аменорея, дисменорея, меноррагия, Опсоменорея и др.) и дисбактериозе влагалища наши читатели успешно используют простой совет главного гинеколога Лейлы Адамовой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

Читать подробнее...

Принцип проведения гистероскопии

На конце гистероскопа установлена видеокамера для визуализации полости матки и различные хирургические инструменты (биопсийные и захватывающие щипцы, ножницы, коагуляционные электроды, проводники для электро- и лазерной хирургии). Камера подключена через кабель к монитору установки. Качество изображения поверхности матки, получаемое в процессе обследования, зависит от разрешающей способности, чувствительности видеокамеры и количества пикселей на мониторе. При осмотре используется источник света в виде галогеновой или ксеноновой лампы. Подача света производится посредством гибких световодов из волоконной оптики. Все оборудование находится на аппаратной стойке с полками.

Дополнительным элементом резектоскопа является электрод, который служит для проведения электрохирургических операций. Последние модели оснащены вращательным механизмом, позволяющим вращать инструмент. Электроды, в зависимости от назначения, могут иметь различную конфигурацию:

  • режущие петли прямой и изогнутой формы (применяют при миоме, внутриматочной перегородке и полипах);
  • в виде ножа;
  • граблевидные;
  • игольчатые;
  • шаровидные и Г-образные (для коагуляции эндометрия или очагов кровотечения);
  • цилиндрические.

Гистероскопические инструменты

Доля истинно положительных результатов при диагностике заболеваний матки данным способом достигает 97%, тогда как при трансвагинальном УЗИ этот показатель не превышает 70%. Современное оборудование с микрогистероскопами позволяет детально изучить стенки влагалища, шейки матки, самой матки и устья маточных труб под большим увеличением, а гибкие гистероскопы диаметром 0,5 мм с 150-кратным увеличением могут использоваться для обследования маточных труб и проведения некоторых терапевтических манипуляций в них. Выполнение гистероскопии перед имплантацией эмбриона при ЭКО существенно повышает шансы для успешного экстракорпорального оплодотворения и снижает риск травмирования эндометрия во время этой процедуры.

Гистероскопия позволяет осуществлять следующие операции:

  • удаление полипов;
  • устранение миом;
  • рассечение внутриматочных синехий;
  • удаление внутриматочных спиралей и других инородных тел;
  • резекция внутриматочной перегородки;
  • стерилизация полости матки;
  • установка катетеров в маточные трубы для лечения их непроходимости;
  • криодеструкция опухолевидных образований;
  • удаление слизистой матки (аблация) при частых рецидивирующих маточных кровотечениях, не поддающихся лечению консервативными методами;
  • уточнение локализации и типа гиперплазии эндометрия;
  • контроль результатов лечения.
  • РЕЦЕПТ КАРТУНКОВОЙ!Исхудавшая на 47 кг Ольга Картункова шокировала зрителей: "Весь жир сжег обычный..."
    Читать далее >>

Данный диагностический и терапевтический метод обладает следующими преимуществами:

  • быстрое проведение операции, отсутствие необходимости в длительной госпитализации пациентки;
  • минимальное количество осложнений;
  • хорошая визуализация матки, цервикального канала, средней части маточных труб;
  • малоинвазивность, возможность замены лапароскопического вмешательства на эндоскопическое, не сопровождающееся повреждением тканей;
  • проведение операций под визуальным контролем;
  • возможность использования системы подвода жидкости позволяет отмыть полость матки при наличии кровянистых выделений и загрязнений и уточнить распространенность патологического процесса;
  • меньшая болезненность по сравнению с другими методами хирургического вмешательства;
  • снижение частоты невынашивания плода во время беременности после эндоскопического лечения с 80 до 14%, преждевременных родов с 9 до 6%;
  • возможность сохранения матки при наличии субмукозной миомы (в подслизистом слое), сопровождающейся кровотечениями. Ранее эта патология была причиной для полного удаления матки.
  • Простатит - причина 75% мужских смертей! Не жди, просто добавляй в воду 3 капли..
    Читать далее >>
  • Мясников: ГРИБОК просто испарится, копеечный метод.
    Читать далее >>
  • Малышева: Чтобы победить женское бесплодие, нужно…
    Читать статью далее >>

2
Показания и противопоказания

Существует большое разнообразие показаний для проведения гистероскопии:

  • нарушения менструального цикла, отсутствие месячных, не связанное с беременностью;
  • маточные кровотечения;
  • подозрение на гиперпластические процессы эндометрия (разрастание тканей из-за патологически усиленного деления клеток), рак эндометрия, шейки матки и цервикального канала;
  • миома матки;
  • пузырно-маточный свищ;
  • злокачественная опухоль, возникшая из тканей эмбриона при беременности;
  • аномалии развития матки (внутриматочные перегородки и другие);
  • внутриматочные синехии, возникающие в результате эндометрита, удаления нескольких миом, гамма-облучения тазовых органов;
  • кровянистые или гнойные выделения в период постменопаузы;
  • уточнение места расположения внутриматочной спирали или ее фрагментов после неудачного удаления;
  • аденомиоз (внутренний эндометриоз);
  • удаление остатков плодного яйца, остатков костной или плацентарной ткани после аборта, родов;
  • наличие инородных тел в полости матки (внутриматочные контрацептивы, хирургические не рассасывающиеся нити, полимерные проводники);
  • разрыв стенки матки после внутриматочных процедур;
  • бесплодие;
  • привычное невынашивание плода;
  • контроль после хирургического или гормонального лечения;
  • осложнения в послеродовой период;
  • диагностика причин тазовых болей;
  • исследование патологии рубца после кесарева сечения;
  • стерилизация полости матки и эндометрия.

Гистероскопию нельзя проводить в следующих случаях:

  • при распространенном раке эндометрия или шейки матки, подтвержденном другими методами диагностики;
  • при острых или подострых воспалительных патологиях женской половой системы;
  • при тяжелых общих заболеваниях;
  • во время беременности.

К относительным противопоказаниям относят:

  • сильное внутриматочное кровотечение;
  • инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, пиелонефрит и другие);
  • патологическое сужение цервикального канала;
  • стеноз влагалища;
  • менструальное кровотечение;
  • 3-4 степень чистоты влагалищного мазка.

Удаление образований размером более 2 см показано делать в стационарных условиях. Аблацию эндометрия можно выполнять при размере матки не более 10−12 недель беременности, а устранение миом — при их величине не более 4−5 см.

3
Подготовка к процедуре

Перед проведением гистероскопии пациентке необходимо пройти обследования и сдать анализы:

  • общий анализ крови и мочи;
  • анализ крови на содержание сахара, на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатит;
  • анализ крови для определения ее группы и резус-фактора;
  • мазок из влагалища на степень чистоты;
  • предварительная санация полости матки при 3-4 степени чистоты мазка;
  • флюорография грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • консультации других специалистов при наличии заболеваний сердца, легких и других органов и систем.

Подготовка к процедуре заключается в следующем:

  • последний прием пищи производится вечером накануне обследования, так как его нужно делать натощак;
  • очистительная клизма в день выполнения гистероскопии;
  • наружные половые органы должны быть чистыми и выбритыми;
  • следует опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.

Если гистероскопия осуществляется в плановом порядке в амбулаторных условиях, операция несложная (диагностика заболевания, удаление полипов, внутриматочных синехий, небольших перегородок, субмукозных миом на узком основании), то женщине оформляют больничный лист на 1 день. При необходимости его продлевают до 5-7 дней. При срочной госпитализации в стационар (в случае маточных кровотечений) продолжительность лечения зависит от вида патологии и ее осложнений. Нерожавшим девушкам, а также женщинам в период постменопаузы процедура должна проводиться в больничных условиях.

При предварительном осмотре у гинеколога необходимо уточнить время обследования. Оптимальным является 5-7 день менструального цикла, так как в этот период эндометрий достаточно тонкий и при его повреждениях кровоточивость будет минимальной. Во 2-й фазе цикла проводить операцию нежелательно, потому что при этом в последующем возрастает риск внематочной беременности. В случае если необходимо оценить функционирование эндометрия в стадии максимальной секреции (при его гиперплазии, бесплодии и других заболеваниях), то гистероскопию делают за 3-5 дней до начала месячных. У женщин в перименопаузе и постменопаузе, а также в экстренных случаях время проведения операции не имеет значения.

4
Порядок проведения

Процедура выполняется в следующей последовательности:

  • пациентку укладывают на операционный стол на спину, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленях;
  • наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер смазывают раствором йода или спиртом;
  • вводят гинекологические зеркала и обнажают шейку матки;
  • фиксируют ее и опускают ее переднюю губу;
  • при наличии пузырно-маточного свища в мочевой пузырь вводят раствор Индигокармина для определения свищевого хода;
  • в полость матки вставляют зонд, отмечают длину матки по нему;
  • вводят минигистероскоп для диагностики заболеваний без расширения цервикального канала, если предусмотрено выполнение операции, то применяют хирургический гистероскоп без оптической трубки (с предварительным расширением цервикального канала и промыванием полости матки);
  • гистероскоп соединяют с лампой и стерильной системой для подачи жидкости (газа);
  • инструмент постепенно продвигают вперед, наблюдая за его движением в монитор, ориентиром врачу служат устья маточных труб;
  • после прохождения гистероскопом внутреннего зева заполняют полость матки жидкостью или газом для улучшения видимости;
  • производят осмотр дна полости матки, устьев маточных труб, трубных углов, передней и задней стенки, области перешейка и цервикального канала;
  • при необходимости одновременно выполняют прицельную биопсию эндометрия (для выявления ракового перерождения тканей), удаление полипов, миом, инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок;
  • при отсутствии вышеуказанных патологий оптическую систему удаляют и производят раздельное выскабливание слизистой оболочки (РДВ).

Проведение гистероскопии

В процессе операции обратный ток жидкости, служащей для расширения полости матки, поступает в аспирационный канал и собирается в мерную емкость. Газовую среду применяют при диагностической гистероскопии и при отсутствии кровянистых выделений у женщины. В качестве жидкостной среды используют смесь раствора натрия хлорида, раствора Хартмана, глюкозы и глицина. При этом требуется большее расширение цервикального канала. В случае утолщения эндометрия предварительно проводят механическое выскабливание слизистой матки.

Удаление полипа при гистероскопии

При гистерорезектоскопии электрохирургическим способом во время операции применяют одну из следующих методик:

  • выглаживание эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом для высокотемпературного выпаривания тканей;
  • удаление слизистой при помощи электрода в виде петли, при этом ткани срезают стружкой;
  • комбинированный метод — обработка задней, передней стенок и дна матки петлей, а в зоне маточных углов и боковых стенок – шаровым электродом.

После проведения процедуры пациенткам назначают прием антибиотиков для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и делают контрольную гистероскопию для оценки эффективности лечения.

5
Больно ли делать гистероскопию?

Некоторые манипуляции при гистероскопии являются болезненными – это накладывание щипцов, расширение шейки матки, введение инструмента, газовое или жидкостное расширение полости матки, взятие биопсии тканей. Степень выраженности болевых ощущений зависит от следующих факторов:

  • Диаметр гистероскопа. Если его величина не превышает 3,5 мм, то процедура практически безболезненна.
  • Форма вводимого инструмента. Меньше всего неприятные ощущения сопровождают процедуры с использованием круглых и овальных гистероскопов, так как они соответствуют форме цервикального канала.
  • Число предшествующих родов у женщины.
  • Опыт хирурга.
  • Размер патологического образования (при его удалении).

Если операция длится не более получаса, то применяют внутривенную анестезию. Для сложных манипуляций, в том числе гистероскопии в сочетании с лапароскопией, делают общий наркоз или эпидуральную анестезию. Если в послеоперационном периоде у женщины болит низ живота, то назначают нестероидные противовоспалительные средства.

6
Послеоперационный период

После проведения простых гистероскопических операций у пациентки могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища, сукровица, боль внизу живота, которые длятся в среднем 4-6 дней (реже до 2 недель). Иногда выделяются небольшие кусочки тканей, оставшиеся после резекции. Эти явления считаются нормальными и не требуют какой-либо коррекции. После рассечения синехий или перегородок необходимо принимать антибиотики (по назначению врача).

Рекомендуется использовать оральные контрацептивы или внутриматочную спираль для предупреждения наступления беременности в течение 2 месяцев. Заместительная гормональная терапия способствует также более быстрому восстановлению поврежденной слизистой матки. Если операция проводилась на фоне воспалительного процесса в матке (удаление остатков плодного яйца, эндометрит), то после гистероскопии проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию. После выскабливания эндометрия врач может назначить антигонадотропины (Даназол), агонисты ГнРГ (Декапептил, Золадекс) или медроксипрогестерона ацетат (Депо-провера) для предупреждения реэпителизации удаленных тканей.

Выписка пациентки из стационара при удовлетворительном состоянии и отсутствии жалоб производится через 24 часа после диагностического обследования и через 2-3 дня после хирургического вмешательства.

Всем прооперированным женщинам показан половой покой. Секс разрешается не раньше, чем через 2 недели после данной процедуры.

В этот период нельзя пользоваться влагалищными тампонами. Повторный осмотр необходимо пройти через 2 недели. Если полость матки полностью восстановилась, то женщине можно забеременеть.

7
Возможные осложнения

Осложнения после гистероскопии возникают у 3-10% прооперированных женщин. Их появление обусловлено следующими факторами:

  • повреждение целостности слизистой оболочки матки, что является «входными воротами» для проникновения инфекции из влагалища;
  • наличие других заболеваний – нарушение микрофлоры кишечника и влагалища (до 86% пациенток), инфекционно-воспалительные очаги иной локализации;
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • послеоперационный стресс.

Возбудители инфекционных заболеваний, входящие в состав условно-патогенной микрофлоры влагалища, легко проникают через нарушенный защитный барьер слизистых оболочек, вызывая местный воспалительный процесс, который в конечном итоге может привести к генерализованной инфекции.

У большинства пациенток послеоперационный период протекает благоприятно, но иногда могут возникнуть нежелательные последствия:

  • инфекционное воспаление поверхностного слоя эндометрия (встречается наиболее часто, проявляется на 2-3 сутки);
  • бактериемия (присутствие патогенных бактерий в крови);
  • маточные кровотечения (обильные месячные);
  • образование внутриматочных синехий;
  • задержка крови в полости матки и маточных трубах.

Непосредственно в процессе самой операции могут появиться следующие осложнения:

  • ожоги внутренних органов (при электрохирургической гистерорезектоскопии);
  • разрыв стенки матки (чаще всего происходит при расширении цервикального канала);
  • формирование ложного хода (несквозное повреждение стенки матки);
  • кровотечение, связанное с травмированием матки, ее шейки или кровеносных сосудов.

Со стороны других органов и систем тоже возможны последствия:

  • аллергия на обезболивающие препараты (вплоть до анафилактического шока);
  • ухудшение работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, падение артериального давления) при попадании жидкости для расширения матки в кровеносную систему через поврежденные маточные сосуды;
  • газовая эмболия – закупорка кровеносных сосудов пузырьками газа, применяемого в процессе операции;
  • тромбоз вен нижних конечностей.

Факторами риска осложнений являются следующие:

  • загиб матки;
  • плохой обзор при введении инструмента;
  • распространенный рак эндометрия;
  • атрофия шейки матки и низкая эластичность тканей у женщин в постменопаузе;
  • наличие рубцов на матке.

При перфорации стенки матки проводят лапароскопию с ушиванием прободного отверстия и контролем состояния органов брюшной полости. При появлении кровотечения непосредственно после операции хирург осматривает шейку матки и останавливает его путем наложения щипцов или шва на шейку матки. Такие кровотечения могут быть обусловлены тремя причинами: разрыв матки, глубокое повреждение миометрия или травмирование крупных кровеносных сосудов.

И немного о секретах...

Вы когда-нибудь мучались от проблем с Менструальным циклом? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

  • обильные или скудные выделения со сгустками
  • боль в груди и в низу поясницы
  • боль при занятии сексом
  • неприятный запах
  • дискомфорт при мочеиспускании

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве проблемы можно терпеть? А сколько денег вы уже "слили" на неэффективное лечение? Правильно - пора с этим кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать интервью с главным гинекологом России Лейлой Адамовой, в котором она раскрыла простой секрет нормализации менструального цикла. Читать статью…