Гистероскопия является одним из самых современных способов диагностики и лечения заболеваний матки. На основе визуализации ее внутренней поверхности можно не только уточнить диагноз, но и определить форму и стадию болезни. В некоторых случаях (при субмукозных миомах) эта методика является единственным способом терапии, позволяющим сохранить матку. Как и у всех хирургических операций, у гистероскопии имеются свои противопоказания, ограничения и осложнения.

1
Сущность процедуры

Гистероскопия - это метод исследования и лечения патологий матки при помощи оптической системы, которая вводится через влагалище женщины, без нарушения целостности тканей брюшной полости. В гинекологии различают несколько модификаций гистероскопии:

  • По целям проведения:
    • диагностическая – осмотр полости матки;
    • хирургическая – эндоскопическая операция (удаление полипов, части эндометрия, инородных тел и другие);
    • контрольная – для проверки эффективности лечения.
  • По способу проведения:
    • офисная – в амбулаторных условиях для диагностики и малоинвазивных вмешательств (биопсия, удаление полипов, синехий и другие) при помощи миниатюрного гистероскопа;
    • стационарная;
    • гистерорезектоскопия – хирургическое иссечение эндометрия;
    • комбинированная гистероскопия, проводимая одновременно с лапароскопией;
    • с выскабливанием и без него.
  • По времени проведения:
    • плановая;
    • экстренная;
    • дооперационная;
    • послеоперационная.

Гистероскоп представляет собой металлическую полую трубку, имеющую наружный диаметр 3,5-5,5 мм (для диагностики) или 3,7-9 мм (для оперативного вмешательства). Инструмент снабжен небольшими кранами для введения с помощью помпы жидкости или газа, служащих для расширения матки и для промывания ее поверхности. Существуют также гибкие фиброгистероскопы с волоконной оптикой, у которых все части находятся в одной монолитной конструкции. Они отличаются малым диаметром (от 2,5 мм), что позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала и обезболивания. Гибкая конструкция дает возможность осмотреть труднодоступные маточные углы. Недостатком такой системы является низкое качество изображения, получаемого через оптический кабель.

Принцип проведения гистероскопии

На конце гистероскопа установлена видеокамера для визуализации полости матки и различные хирургические инструменты (биопсийные и захватывающие щипцы, ножницы, коагуляционные электроды, проводники для электро- и лазерной хирургии). Камера подключена через кабель к монитору установки. Качество изображения поверхности матки, получаемое в процессе обследования, зависит от разрешающей способности, чувствительности видеокамеры и количества пикселей на мониторе. При осмотре используется источник света в виде галогеновой или ксеноновой лампы. Подача света производится посредством гибких световодов из волоконной оптики. Все оборудование находится на аппаратной стойке с полками.

Дополнительным элементом резектоскопа является электрод, который служит для проведения электрохирургических операций. Последние модели оснащены вращательным механизмом, позволяющим вращать инструмент. Электроды, в зависимости от назначения, могут иметь различную конфигурацию:

  • режущие петли прямой и изогнутой формы (применяют при миоме, внутриматочной перегородке и полипах);
  • в виде ножа;
  • граблевидные;
  • игольчатые;
  • шаровидные и Г-образные (для коагуляции эндометрия или очагов кровотечения);
  • цилиндрические.

Гистероскопические инструменты

Доля истинно положительных результатов при диагностике заболеваний матки данным способом достигает 97%, тогда как при трансвагинальном УЗИ этот показатель не превышает 70%. Современное оборудование с микрогистероскопами позволяет детально изучить стенки влагалища, шейки матки, самой матки и устья маточных труб под большим увеличением, а гибкие гистероскопы диаметром 0,5 мм с 150-кратным увеличением могут использоваться для обследования маточных труб и проведения некоторых терапевтических манипуляций в них. Выполнение гистероскопии перед имплантацией эмбриона при ЭКО существенно повышает шансы для успешного экстракорпорального оплодотворения и снижает риск травмирования эндометрия во время этой процедуры.

Гистероскопия позволяет осуществлять следующие операции:

  • удаление полипов;
  • устранение миом;
  • рассечение внутриматочных синехий;
  • удаление внутриматочных спиралей и других инородных тел;
  • резекция внутриматочной перегородки;
  • стерилизация полости матки;
  • установка катетеров в маточные трубы для лечения их непроходимости;
  • криодеструкция опухолевидных образований;
  • удаление слизистой матки (аблация) при частых рецидивирующих маточных кровотечениях, не поддающихся лечению консервативными методами;
  • уточнение локализации и типа гиперплазии эндометрия;
  • контроль результатов лечения.

Данный диагностический и терапевтический метод обладает следующими преимуществами:

  • быстрое проведение операции, отсутствие необходимости в длительной госпитализации пациентки;
  • минимальное количество осложнений;
  • хорошая визуализация матки, цервикального канала, средней части маточных труб;
  • малоинвазивность, возможность замены лапароскопического вмешательства на эндоскопическое, не сопровождающееся повреждением тканей;
  • проведение операций под визуальным контролем;
  • возможность использования системы подвода жидкости позволяет отмыть полость матки при наличии кровянистых выделений и загрязнений и уточнить распространенность патологического процесса;
  • меньшая болезненность по сравнению с другими методами хирургического вмешательства;
  • снижение частоты невынашивания плода во время беременности после эндоскопического лечения с 80 до 14%, преждевременных родов с 9 до 6%;
  • возможность сохранения матки при наличии субмукозной миомы (в подслизистом слое), сопровождающейся кровотечениями. Ранее эта патология была причиной для полного удаления матки.

2
Показания и противопоказания

Существует большое разнообразие показаний для проведения гистероскопии:

  • нарушения менструального цикла, отсутствие месячных, не связанное с беременностью;
  • маточные кровотечения;
  • подозрение на гиперпластические процессы эндометрия (разрастание тканей из-за патологически усиленного деления клеток), рак эндометрия, шейки матки и цервикального канала;
  • миома матки;
  • пузырно-маточный свищ;
  • злокачественная опухоль, возникшая из тканей эмбриона при беременности;
  • аномалии развития матки (внутриматочные перегородки и другие);
  • внутриматочные синехии, возникающие в результате эндометрита, удаления нескольких миом, гамма-облучения тазовых органов;
  • кровянистые или гнойные выделения в период постменопаузы;
  • уточнение места расположения внутриматочной спирали или ее фрагментов после неудачного удаления;
  • аденомиоз (внутренний эндометриоз);
  • удаление остатков плодного яйца, остатков костной или плацентарной ткани после аборта, родов;
  • наличие инородных тел в полости матки (внутриматочные контрацептивы, хирургические не рассасывающиеся нити, полимерные проводники);
  • разрыв стенки матки после внутриматочных процедур;
  • бесплодие;
  • привычное невынашивание плода;
  • контроль после хирургического или гормонального лечения;
  • осложнения в послеродовой период;
  • диагностика причин тазовых болей;
  • исследование патологии рубца после кесарева сечения;
  • стерилизация полости матки и эндометрия.

Гистероскопию нельзя проводить в следующих случаях:

  • при распространенном раке эндометрия или шейки матки, подтвержденном другими методами диагностики;
  • при острых или подострых воспалительных патологиях женской половой системы;
  • при тяжелых общих заболеваниях;
  • во время беременности.

К относительным противопоказаниям относят:

  • сильное внутриматочное кровотечение;
  • инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, пиелонефрит и другие);
  • патологическое сужение цервикального канала;
  • стеноз влагалища;
  • менструальное кровотечение;
  • 3-4 степень чистоты влагалищного мазка.

Удаление образований размером более 2 см показано делать в стационарных условиях. Аблацию эндометрия можно выполнять при размере матки не более 10−12 недель беременности, а устранение миом — при их величине не более 4−5 см.

3
Подготовка к процедуре

Перед проведением гистероскопии пациентке необходимо пройти обследования и сдать анализы:

  • общий анализ крови и мочи;
  • анализ крови на содержание сахара, на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатит;
  • анализ крови для определения ее группы и резус-фактора;
  • мазок из влагалища на степень чистоты;
  • предварительная санация полости матки при 3-4 степени чистоты мазка;
  • флюорография грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • консультации других специалистов при наличии заболеваний сердца, легких и других органов и систем.

Подготовка к процедуре заключается в следующем:

  • последний прием пищи производится вечером накануне обследования, так как его нужно делать натощак;
  • очистительная клизма в день выполнения гистероскопии;
  • наружные половые органы должны быть чистыми и выбритыми;
  • следует опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.

Если гистероскопия осуществляется в плановом порядке в амбулаторных условиях, операция несложная (диагностика заболевания, удаление полипов, внутриматочных синехий, небольших перегородок, субмукозных миом на узком основании), то женщине оформляют больничный лист на 1 день. При необходимости его продлевают до 5-7 дней. При срочной госпитализации в стационар (в случае маточных кровотечений) продолжительность лечения зависит от вида патологии и ее осложнений. Нерожавшим девушкам, а также женщинам в период постменопаузы процедура должна проводиться в больничных условиях.

При предварительном осмотре у гинеколога необходимо уточнить время обследования. Оптимальным является 5-7 день менструального цикла, так как в этот период эндометрий достаточно тонкий и при его повреждениях кровоточивость будет минимальной. Во 2-й фазе цикла проводить операцию нежелательно, потому что при этом в последующем возрастает риск внематочной беременности. В случае если необходимо оценить функционирование эндометрия в стадии максимальной секреции (при его гиперплазии, бесплодии и других заболеваниях), то гистероскопию делают за 3-5 дней до начала месячных. У женщин в перименопаузе и постменопаузе, а также в экстренных случаях время проведения операции не имеет значения.

4
Порядок проведения

Процедура выполняется в следующей последовательности:

  • пациентку укладывают на операционный стол на спину, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленях;
  • наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер смазывают раствором йода или спиртом;
  • вводят гинекологические зеркала и обнажают шейку матки;
  • фиксируют ее и опускают ее переднюю губу;
  • при наличии пузырно-маточного свища в мочевой пузырь вводят раствор Индигокармина для определения свищевого хода;
  • в полость матки вставляют зонд, отмечают длину матки по нему;
  • вводят минигистероскоп для диагностики заболеваний без расширения цервикального канала, если предусмотрено выполнение операции, то применяют хирургический гистероскоп без оптической трубки (с предварительным расширением цервикального канала и промыванием полости матки);
  • гистероскоп соединяют с лампой и стерильной системой для подачи жидкости (газа);
  • инструмент постепенно продвигают вперед, наблюдая за его движением в монитор, ориентиром врачу служат устья маточных труб;
  • после прохождения гистероскопом внутреннего зева заполняют полость матки жидкостью или газом для улучшения видимости;
  • производят осмотр дна полости матки, устьев маточных труб, трубных углов, передней и задней стенки, области перешейка и цервикального канала;
  • при необходимости одновременно выполняют прицельную биопсию эндометрия (для выявления ракового перерождения тканей), удаление полипов, миом, инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок;
  • при отсутствии вышеуказанных патологий оптическую систему удаляют и производят раздельное выскабливание слизистой оболочки (РДВ).

Проведение гистероскопии

В процессе операции обратный ток жидкости, служащей для расширения полости матки, поступает в аспирационный канал и собирается в мерную емкость. Газовую среду применяют при диагностической гистероскопии и при отсутствии кровянистых выделений у женщины. В качестве жидкостной среды используют смесь раствора натрия хлорида, раствора Хартмана, глюкозы и глицина. При этом требуется большее расширение цервикального канала. В случае утолщения эндометрия предварительно проводят механическое выскабливание слизистой матки.

Удаление полипа при гистероскопии

При гистерорезектоскопии электрохирургическим способом во время операции применяют одну из следующих методик:

  • выглаживание эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом для высокотемпературного выпаривания тканей;
  • удаление слизистой при помощи электрода в виде петли, при этом ткани срезают стружкой;
  • комбинированный метод — обработка задней, передней стенок и дна матки петлей, а в зоне маточных углов и боковых стенок – шаровым электродом.

После проведения процедуры пациенткам назначают прием антибиотиков для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и делают контрольную гистероскопию для оценки эффективности лечения.

5
Больно ли делать гистероскопию?

Некоторые манипуляции при гистероскопии являются болезненными – это накладывание щипцов, расширение шейки матки, введение инструмента, газовое или жидкостное расширение полости матки, взятие биопсии тканей. Степень выраженности болевых ощущений зависит от следующих факторов:

  • Диаметр гистероскопа. Если его величина не превышает 3,5 мм, то процедура практически безболезненна.
  • Форма вводимого инструмента. Меньше всего неприятные ощущения сопровождают процедуры с использованием круглых и овальных гистероскопов, так как они соответствуют форме цервикального канала.
  • Число предшествующих родов у женщины.
  • Опыт хирурга.
  • Размер патологического образования (при его удалении).

Если операция длится не более получаса, то применяют внутривенную анестезию. Для сложных манипуляций, в том числе гистероскопии в сочетании с лапароскопией, делают общий наркоз или эпидуральную анестезию. Если в послеоперационном периоде у женщины болит низ живота, то назначают нестероидные противовоспалительные средства.

6
Послеоперационный период

После проведения простых гистероскопических операций у пациентки могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища, сукровица, боль внизу живота, которые длятся в среднем 4-6 дней (реже до 2 недель). Иногда выделяются небольшие кусочки тканей, оставшиеся после резекции. Эти явления считаются нормальными и не требуют какой-либо коррекции. После рассечения синехий или перегородок необходимо принимать антибиотики (по назначению врача).

Рекомендуется использовать оральные контрацептивы или внутриматочную спираль для предупреждения наступления беременности в течение 2 месяцев. Заместительная гормональная терапия способствует также более быстрому восстановлению поврежденной слизистой матки. Если операция проводилась на фоне воспалительного процесса в матке (удаление остатков плодного яйца, эндометрит), то после гистероскопии проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию. После выскабливания эндометрия врач может назначить антигонадотропины (Даназол), агонисты ГнРГ (Декапептил, Золадекс) или медроксипрогестерона ацетат (Депо-провера) для предупреждения реэпителизации удаленных тканей.

Выписка пациентки из стационара при удовлетворительном состоянии и отсутствии жалоб производится через 24 часа после диагностического обследования и через 2-3 дня после хирургического вмешательства.

Всем прооперированным женщинам показан половой покой. Секс разрешается не раньше, чем через 2 недели после данной процедуры.

В этот период нельзя пользоваться влагалищными тампонами. Повторный осмотр необходимо пройти через 2 недели. Если полость матки полностью восстановилась, то женщине можно забеременеть.

7
Возможные осложнения

Осложнения после гистероскопии возникают у 3-10% прооперированных женщин. Их появление обусловлено следующими факторами:

  • повреждение целостности слизистой оболочки матки, что является «входными воротами» для проникновения инфекции из влагалища;
  • наличие других заболеваний – нарушение микрофлоры кишечника и влагалища (до 86% пациенток), инфекционно-воспалительные очаги иной локализации;
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • послеоперационный стресс.

Возбудители инфекционных заболеваний, входящие в состав условно-патогенной микрофлоры влагалища, легко проникают через нарушенный защитный барьер слизистых оболочек, вызывая местный воспалительный процесс, который в конечном итоге может привести к генерализованной инфекции.

У большинства пациенток послеоперационный период протекает благоприятно, но иногда могут возникнуть нежелательные последствия:

  • инфекционное воспаление поверхностного слоя эндометрия (встречается наиболее часто, проявляется на 2-3 сутки);
  • бактериемия (присутствие патогенных бактерий в крови);
  • маточные кровотечения (обильные месячные);
  • образование внутриматочных синехий;
  • задержка крови в полости матки и маточных трубах.

Непосредственно в процессе самой операции могут появиться следующие осложнения:

  • ожоги внутренних органов (при электрохирургической гистерорезектоскопии);
  • разрыв стенки матки (чаще всего происходит при расширении цервикального канала);
  • формирование ложного хода (несквозное повреждение стенки матки);
  • кровотечение, связанное с травмированием матки, ее шейки или кровеносных сосудов.

Со стороны других органов и систем тоже возможны последствия:

  • аллергия на обезболивающие препараты (вплоть до анафилактического шока);
  • ухудшение работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, падение артериального давления) при попадании жидкости для расширения матки в кровеносную систему через поврежденные маточные сосуды;
  • газовая эмболия – закупорка кровеносных сосудов пузырьками газа, применяемого в процессе операции;
  • тромбоз вен нижних конечностей.

Факторами риска осложнений являются следующие:

  • загиб матки;
  • плохой обзор при введении инструмента;
  • распространенный рак эндометрия;
  • атрофия шейки матки и низкая эластичность тканей у женщин в постменопаузе;
  • наличие рубцов на матке.

При перфорации стенки матки проводят лапароскопию с ушиванием прободного отверстия и контролем состояния органов брюшной полости. При появлении кровотечения непосредственно после операции хирург осматривает шейку матки и останавливает его путем наложения щипцов или шва на шейку матки. Такие кровотечения могут быть обусловлены тремя причинами: разрыв матки, глубокое повреждение миометрия или травмирование крупных кровеносных сосудов.