Аденомиоз матки - что это такое, как его лечить? Подобные вопросы волнуют многих. Аденомиоз матки - это внутренний эндометриоз, стоит на 3 месте среди гинекологических патологий после аднексита и фибромиомы. Заболевание встречается обычно у женщин старше 35 лет. Подобный диагноз ставится каждой второй женщине, обратившейся по поводу бесплодия. Среди всех гинекологических проблем аденомиоз встречается в 10% случаев. Слово “адено” указывает на связь патологии с железистой тканью, а “миоз” означает воспалительные дегенеративные процессы, железистая дегенерация мышечной ткани. Иначе говоря, аденомиоз - это гормонозависимое воспаление. Очень часто встречается миома матки в сочетании с аденомиозом - эти патологии усугубляют друг-друга.

1
Анатомические признаки

Матка представляет собой полый гладкомышечный орган, находится в средней части малого таза, состоит из тела, шейки, перешейка. Стенки имеют трехслойное строение, имеют серозную оболочку - самый наружный слой, который называется периметрий, плотно сращен с миометрием - средним мышечным слоем матки, только на границе перешейка он примыкает более рыхло.

Миометрий - толстый массивный слой, состоит из 3 слоев гладких мышечных волокон, в него вплетена волокнистая соединительная ткань и эластические волокна. Внутренний слой мышечной стенки называется подслизистой, примыкает к эндометрию, который выстилает матку изнутри, имеет собственную пластинку соединительной ткани и смыкается с подслизистой миометрия, имеет слой цилиндрического эпителия, пронизанный трубчатыми железами, которые выходят на поверхность эпителия.

Иллюстрация 1

Эндометрий имеет 2 слоя: поверхностный толстый, выходящий в полость матки, он называется функциональным, и базальный слой, расположенный под ним глубже. Базальный слой в норме имеет толщину от 1 до 1,5 см, при пролиферативных процессах во время менструального цикла он может увеличиться до 2 см, на воздействие гормонов он почти не реагирует, является основой для функционального слоя в последующих менструальных циклах. А функциональный слой меняется постоянно, он повреждается при менструации, когда не произошло оплодотворения яйцеклетки, повреждается при аборте, выкидышах, во время родов, при диагностическом выскабливании. Он призван для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки, создания условий для благополучного протекания беременности. В нем же формируется плацента, снабжающая плод всеми питательными веществами и кислородом от матери. И еще одна его функция - недопущение слипания стенок матки.

2
Патогенез заболевания

В норме эндометрий расположен только в полости матки, но различные гормональные сбои могут вызывать его перемещение в другие органы, и его клетки благополучно устраиваются вне матки. Развивается эндометриоз и аденомиоз. При этом следует указать, что перемещение клеток эндометрия не меняет их генетическую программу, они также живут по закону менструального цикла, в органах, куда они проникли, развиваются воспаления и другие процессы с нарушением функций этих органов. Т.е. природа этих заболеваний связана с гормонами, но при аденомиозе матки клетки желез эндометрия просачиваются только вглубь стенки матки (железистая дегенерация в мышечной ткани матки), чаще в ее миометрий, под влиянием дисбаланса эстрогенов и гестагенов, поэтому имеет название внутреннего эндометриоза. А при эндометриозе поражаются только клетки эндометрия, и расти они начинают непосредственно в саму полость матки.

Гиперплазия слизистой идет в обеих патологиях, виновником становится повышенное содержание эстрогенов - гиперэстрогения. Она может быть полной или абсолютной, когда количество гормонов резко отличается от нормы и относительной, когда содержание эстрогена остается в норме, но уровень другого сопровождающего его гормона понижен. Аденомиоз может развиваться и в соседних органах - придатках, яичниках, влагалище, может добираться до почек и ЖКТ. Пораженные участки могут отекать, из-за чего увеличиваются в объеме, выработка гормонов нарушается, иммунитет снижается. Оба состояния являются доброкачественными.

Картинка 2

Миометрий при вторжении участков эндометрия и подселении его элементов начинает меняться, мышечные волокна утолщаются, окружают чужие элементы, стараясь приостановить это прорастание, мышца увеличивается, а с ней и сама матка, она становится круглой. Эндометрий прорастает в миометрий матки не повсеместно, а только отдельными участками, его клетки имеют рецепторы к гормонам, с ними происходит все согласно менструальному циклу: пролиферация, трансформация железистая, а затем идет отторжение. Отторгнутые клетки выходят из матки с менструальной кровью, а здесь пространство замкнутое, выхода для них нет, клетки миометрия во время менструальных циклов увеличиваются и набухают, сдавливаются нервные окончания, появляются участки кровоизлияния, развивается хроническое воспаление. Внутригенитальный аденомиоз затрагивает только матку, он может перфорировать ее стенки, но за ее пределы он не выходит, если же аденомиоз задевает другие органы, говорят о внешнем аденомиозе.

3
Причины и влияющие факторы

Процент аденомиоза за последние годы вырос. При патологии всегда поражается соединительнотканная пластинка, разделяющая эндо- и миометрий. Эта пластинка повреждается при воспалительных заболеваниях в полости матки, при оперативных вмешательствах, особенно абортах. Точные причины возникновения аденомиоза не установлены, но выявлен ряд провоцирующих факторов для его развития:

  • наследственность;
  • раннее и позднее начало половой жизни;
  • аборты;
  • поздние и патологические роды;
  • акселерация или отставание полового развития;
  • инфекции;
  • аллергические реакции;
  • повышение содержания эстрогенов;
  • снижение иммунитета;
  • метаплазии - превращение клеток одного слоя ткани в другой, например, в миометрии некоторые его клетки начинают преобразовываться в структуры эндометрия,
  • ожирение (жир сейчас рассматривается врачами как дополнительный орган эндокринной системы, способный синтезировать половые гормоны);
  • ВМС;
  • прием оральных контрацептивов;
  • большие физические нагрузки;
  • стрессы;
  • нарушения функций печени;
  • инфекции МВП;
  • инсоляция после 30 лет;
  • грязевые ванны;
  • воспаления гениталий любой этиологии;
  • миома;
  • роды;
  • эндометриты;
  • эндокринные патологии со стороны щитовидной железы, гипофиза, надпочечников;
  • гиподинамия с застоем крови в малом тазу;
  • нарушения интимной гигиены;
  • в юном возрасте причина может заключаться в том, что во время менструации мало раскрывается шеечный цервикальный канал, внутри матки при этом повышается давление, которое травмирует слизистую, затрудняя отток менструальной крови.

Картинка 3

4
Классификация патологии

По морфологии аденомиозы бывают очаговые, узловые и диффузные:

  • диффузный аденомиоз - образование “слепых карманов” без четких границ по всей полости матки, которые при неблагоприятных условиях могут преобразовываться в свищи;
  • более сложная - узловая форма,при ней в миометрии образуется множество мелких узелков из эндометрия, они происходят из фиброзной ткани, поэтому достаточно массивные, внутри них находится жидкость или кровь, как у кист, такое содержимое объясняется тем, что клетки эндометрия продолжают работать по менструальному циклу.
  • самая легкая форма - очаговый аденомиоз, когда участки прорастания имеют отдельную локализацию.

Иногда эти формы могут смешиваться, появляется смешанный тип патологии. Кроме этого, подразделение проводится по глубине прорастания в миометрий (это описание подходит только для диффузной формы):

  1. 1. Сначала поражается только подслизистый слой миометрия.
  2. 2. Идет разрастание эндометрия вглубь, до половины толщины мышечного слоя.
  3. 3. Проникновение продолжается, уже более половины толщины мышечного слоя имеет эндометриальные элементы.
  4. 4. Процесс прошел сквозь мышечный слой и перешел на серозную оболочку, переселяется на соседние органы - вагину, яичники, фаллопиевы трубы, переходит на брюшину.

Изображение 4

5
Симптоматические проявления

Более, чем у половины женщин аденомиоз симптомов не дает и обнаруживается случайно во время проведения исследований каких-либо других органов. Если обнаружена миома матки в сочетании с аденомиозом, лечение определяется индивидуально и очень тщательно, так как подобное сочетание представляет серьезную угрозу здоровью женщины.Но нередко имеются характерные для него признаки:

  • основной - альгодисменорея, т.е. болезненное расстройство менструаций;
  • в начале патологии боли бывают в 1 день менструации, а затем на всем ее протяжении, это вызывает истощение нервной системы, поэтому параллельно наблюдается второй признак - раздражительность, склонность к понижению настроения, нервозность.

Часто бесплодие возникает из-за появления спаек, снижения иммунитета, и нарушения производства кортикостероидов, наблюдается ановуляция, которая сопровождается обильными и длительными менструациями, впоследствии способными вызвать анемию.

Происходят выкидыши. Отмечаются тянущие и ноющие боли в области таза, крестца за несколько дней перед месячными и при их наступлении, могут продолжаться и после менструации через несколько дней. Боли бывают особенно резкими, если задействована область перешейка матки, и там имеется много спаек. Выделения при аденомиозе во время менструации бывают мажущими и темными, коричневыми за несколько дней до и после прихода менструации. Нередко отмечается сокращение цикла по сравнению с обычным. Форма матки тоже меняется: она становится шаровидной. Это обнаруживает врач во время гинекологического осмотра. Типичным являются диспареунии, в 40% случаев у женщин отмечается выраженный ПМС.

Иллюстрация 5

Если обнаружена миома матки в сочетании с аденомиозом, лечение определяется индивидуально и очень тщательно, так как подобное сочетание представляет серьезную угрозу здоровью женщины.

При узловом аденомиозе размеры матки после месячных не приходят к исходным размерам, это бывает при наличии миомы. Могут возникать и ациклические по разной степени кровотечения. Наличие миомы и аденомиоза делает консервативное лечение неэффективным. Нередко встречается сочетание эндометриоза яичника с аденомиозом, выделяются 4 его степени:

  1. 1. При самой легкой первой степени очажки эндометриоза точечные.
  2. 2. Вторая степень - появившаяся киста уже достигает 4-5 см, но еще не более 6см, начало образования спаек в области придатков, но кишечник еще в процесс не вовлечен.
  3. 3. 3 степень - киста начинает формироваться с 2 сторон, она той же величины, спайки значительные, кишечник оказывается тоже пораженным.
  4. 4. 4 степень - появление кист с 2 сторон, размерами больше 6 см, отмечается распространение поражения на мочевой пузырь, толстый кишечник с образованием по ходу спаек. При таких поражениях боль становится постоянной, особенно она проявляется при приближении месячных, локализуется по низу живота,ноющая, с иррадиацией в поясницу и крестец, очень часто бывает при таком сочетании выраженный ПМС, который сопровождается вегетативными проявлениями в виде рвоты, тошноты, зябкости, появляется субфебрильная температура, растет СОЭ, резко падает работоспособность женщины.

Прогрессирование процесса приводит к появлению спаек с соседними органами - мочевым пузырем, толстой кишкой, в дополнение к симптомам появляется учащенное и болезненное мочеиспускание, запоры. Если присоединяется анемия вследствие меноррагий, то появляется слабость, головокружение, бледность лица, сонливость, выпадение волос. Все симптомы аденомиоза сначала сглажены, появляются только в связи с месячными, потом болевой синдром обретает постоянный характер, боли становятся режущими.

6
Диагностические методики

Кроме выслушивания жалоб и сбора анамнеза, врач проводит гинекологический осмотр зеркалами, при котором обнаруживают изменение формы матки. Она становится шаровидной, увеличена как на сроке 8-10 недель беременности. Осмотр лучше подвести накануне менструации, при пальпации врач может прощупать бугристость и неровность матки, узлы. После этого проводится кольпоскопия (исследуется шейка матки, кольпоскоп увеличивает ее в 30 раз), обязательно берется вагинальный мазок на флору, проводят общий осмотр терапевта для выбора лечения.

Назначается трансвагинальное УЗИ органов малого таза, его точность для диагностики более 90%, при необходимости под наркозом проводят гистероскопию (при этом наличие аденомиоза напоминает медовые соты) обязательно делают диагностическое выскабливание, гистеросальпингографию, рентген матки и придатков, общий анализ крови.

Иллюстрация 6

Существуют следующие эхопризнаки аденомиоза:

  1. 1. Рост размеров матки в передне-заднем направлении, из-за чего она и становится шаровидной.
  2. 2. Рост размеров матки до размеров шестинедельного срока беременности и больше.
  3. 3. Толщина стенок неравномерна, асимметрична.
  4. 4. Эхопризнаки аденомиоза показывают наличие в небольших кист в миометрии накануне месячных (по 4-5 мм).
  5. 5. Повышенная эхогенность миометрия.
  6. 6. Неоднородность его структуры.
  7. 7. Видно отличие миомы от аденомиоза - аденомиоз имеет четкие контуры, у него нет капсулы, у миомы это определяется.
  8. 8. Эхопризнаки аденомиоза показывают, что базальный слой миометрия зазубрен.

7
Возможные осложнения

При вовлечении в процесс легких и кишечника (т.е. эндометрий проникает и в эти органы) может развиться кишечная непроходимость, гемоторакс. Эндометриоз считается доброкачественным процессом, но при нем наблюдается гиперплазия ткани, т.е. ее патологическое разрастание, он может расселяться и прорастать в другие органы, нарушая их функции. При доброкачественном течении процесс без осложнений может протекать более 10 лет.

Изображение 7

Консервативное лечение аденомиоза эффективно только на стадии 1 и 2 степени, при 4 степени возможно только хирургическое лечение. Нередко аденомиоз может вызывать анемию. Аденомиоз подвергается обратному развитию после наступления климакса, поэтому в предменопаузе лечение не проводят. Если аденомиоз протекает бессимптомно, он не мешает зачатию и беременности. При эндометриозе же беременность невозможна, так как эндометрий не нарастает, и оплодотворенная клетка не может прикрепиться к стенке матки. Кроме этого, аденомиоз сопровождается снижением прогестерона, который способствует сохранению беременности. Миома матки в сочетании с аденомиозом - патологии, которые усугубляют друг друга.

8
Необходимое лечение

Аденомиоз является системным заболеванием, вылечить его полностью нельзя, можно только различными методами сдерживать и сглаживать его симптомы.

Иллюстрация 8

Подход к лечению должен быть всегда индивидуальным: необходимо учитывать возраст больной, планирование беременности в будущем, локализацию процесса, его распространенность, длительность патологии, выраженность симптомов, состояние надпочечников, наличие сопутствующих патологий, состояние иммунитета.

Лечение подразделяется на консервативное, хирургическое и комбинированное. Консервативное лечение применяется после постановки диагноза, оно включает в себя гормональное лечение, использование седативных препаратов (Диазепам, Тазепам, Феназепам), гепатопротекторов (Фосфоглив, Цинарикс, Гепамерц), витаминов (В1, В6, С), НПВС (Нимесулид, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак натрия). Кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) уменьшают рост клеток эндометрия. Главное место в консервативном лечении принадлежит гормонам, так как они позволяют во многих случаях приостановить процесс пролиферации, вызвать его регрессию, даже не давать возникать рецидивам.

Аденомиоз имеет гормональную природу. Все применяемые гормоны можно подразделить на 4 группы:

  1. 1. ОК - они должны содержать в своем составе этинилэстрадиол, который является аналогом эстрогена. ОК подавляют очаги эндометриоза.
  2. 2. Содержащие в своем составе прогестины: они вызывают атрофию рецепторов эстрогена в клетках эндометрия, из-за чего происходит их атрофия и исчезновение.
  3. 3. Третья группа гормонов содержит гонадорелин (замедляет рост очагов аденомиоза), к ним относятся Бусерелин, Гозерелин (Золадекс), Синарел. Эти препараты нового поколения способствуют прекращению менструаций, яичники временно не функционируют, уровень половых гормонов снижаются. В результате их действия очаги гиперплазии уменьшаются в размерах, симптомы заболевания становятся сглаженными или исчезают совсем. Курс их приема не превышает полгода. Прекращение терапии ими нормализует менструальный цикл, но и процесс аденомиоза возобновляется, рецидивирует.
  4. 4. Андрогены. В женском организме они в малых количествах вырабатываются яичниками. От их действия старые имеющиеся очаги аденомиоза прекращают свой рост, а новые не возникают. Среди гормонов наиболее популярны в применении гестагены - Дюфастон, Жанин, Утрожестан, Ярина, 17-ОПК. При неэффективности консервативной терапии проводят оперативное лечение. Операции могут быть органосохраняющими (при них просто иссекаются поврежденные участки эндометрия) и более радикальными (экстирпация матки). Могут иметься противопоказания к гормонам: варикоз, угроза тромбоза, всевозможные патологии печени со снижением ее функций, болезни почек, эпилепсия, мигрень, метаболический синдром, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, АГ и др. Органосохраняющие операции проводят по желанию тех пациенток, которые планируют беременность в будущем.

Картинка 9

Полную эктомию матки проводят в случае пременопаузы, а также при отсутствии эффекта от более щадящих операций. При миоме в сочетании с аденомиозом экстирпация матки становится обязательной для сохранения полноценной жизни. После оперативного вмешательства нередки рецидивы, через 5 лет они составляют уже более 70%. Комбинированный метод (проведение органосохраняющей операции и затем гормонального лечения) тоже не спасает от рецидивов. Не всегда нужно лечить аденомиоз. Если его симптомы не проявляются, а так же в пременопаузе аденомиоз выявился случайно номинально, лечения не требуется никакого, тем более, что после климакса он регрессирует самостоятельно.

9
Подводя итог

Лечение не избавляет от аденомиоза полностью. Оно всего лишь заглушает симптомы и уменьшает боли, поэтому и называется симптоматическим. Возможно, когда этиология будет полностью выявлена, лечении будет проходить более успешно. На сегодняшний день единственный метод полного избавления от аденомиоза - экстирпация матки, а зачастую и придатков. Очень хорошо зарекомендовала себя внутриматочная спираль Мирена - метод, который применяется при всех видах гиперплазии. При ее наличии уменьшаются боли внизу живота, уменьшается обилие месячных, иногда менструация даже полностью прекращаются, что в данной ситуации весьма выгодно. Но следует иметь в виду, что ее ношение - это временная передышка, при удалении симптомы возвращаются.

Гормональное лечение не может приниматься более 6 месяцев, после чего наблюдаются рецидивы. Для продления эффекта врач будет подбирать другие препараты, чтобы отодвинуть симптомы аденомиоза вновь. В этих случаях нередко помогает Визанна, состав содержит вещество, называемое диеногестом, оно преграждает развитие очагов, приводя к их дистрофии. Следует иметь в виду, что только 4 степень требует вмешательства хирургов, другие можно лечить консервативно. Некоторые клиники практикуют ЭМА - эмболизацию маточной артерии. Метод эффективен при хорошем кровоснабжении разросшегося участка эндометрия. Практикуется также электрокоагуляция: возможно удаление патологических очагов воздействием тока.

Исключение стрессов, умеренные физические нагрузки, занятия йогой, релаксация помогают в борьбе с патологией. Не стоит забывать о том, что при аденомиозе негативное влияние на организм оказывают сауны и бани. Проходите осмотр гинеколога хотя бы раз в полгода. Своевременное определение патологии облегчает дальнейшее лечение.