Обильные месячные могут быть вызваны как заболеваниями женской репродуктивной системы, так и патологиями крови, почек, щитовидной железы и других органов. Это явление возникает в любом возрасте – от подросткового в период полового созревания до менопаузы. Опасность заболевания заключается в развитии тяжелой анемии. Терапия проводится с помощью кровоостанавливающих, гормональных и других лекарственных средств.

1
Описание болезни

Длительность менструального кровотечения в норме составляет 3-7 дней, а количество крови, теряемое женщиной, не должно превышать 80 мл. В гинекологии выделяют несколько заболеваний, характеризующих обильные месячные:

  • меноррагия – регулярные менструальные кровотечения более недели и с превышением объема крови 80 мл;
  • полименорея – сокращение интервала между месячными;
  • метроррагия (гиперполименорея) – нерегулярные кровотечения длительностью >7 дней и с выделениями >80 мл (или межменструальные выделения на фоне регулярного цикла);
  • дисфункциональное маточное кровотечение – общий термин, объединяющий все виды кровотечений из матки, не связанных с органическими заболеваниями органов малого таза, системными патологиями или осложнениями во время беременности, а также после аборта.

Отдельно выделяют рефрактерную меноррагию, которая не поддается медикаментозным способам лечения. Для такой формы заболевания показано хирургическое вмешательство, даже если в матке нет каких-либо органических поражений. Обильные менструации являются широко распространенной проблемой, к гинекологам обращается около 30% пациенток детородного возраста. Они могут возникнуть у любой женщины, причем риск появления меноррагии увеличивается с возрастом. Наиболее часто это патологическое состояние возникает у нерожавших.

Главным осложнением обильных месячных являются снижение уровня гемоглобина в крови и анемия различной степени тяжести, которая является причиной следующих нарушений:

  • ослабление иммунитета;
  • ухудшение работоспособности;
  • риск развития осложнений при беременности (преждевременные роды, замедленный рост плода и другие);
  • сердечно-сосудистая недостаточность при тяжелой степени анемии.

Около трети женщин, страдающих меноррагией, расценивают обильные месячные как физиологическое явление и отказываются от медицинского вмешательства. Причиной обращения к врачу обычно служат симптоматические проявления анемии.

После 45 лет, в период пременопаузы отклонения менструального цикла являются нормой. Помимо увеличения интервала между месячными, меняется и их характер. Сильные менструации возникают из-за гормонального сбоя – выработки половых гормонов эстрогенов в большом количестве на фоне снижения продукции прогестерона.

В этой же возрастной группе – у женщин старше 40 лет – происходит повышение риска пролиферативных заболеваний эндометрия и его гиперплазии, являющейся реакцией на эстрогенную стимуляцию. Естественный ход процессов старения не означает, что женщине нужно смириться с этим. Современная гинекология предлагает несколько подходов, позволяющих сделать менее обильными месячные кровотечения, начиная от консервативной терапии и заканчивая хирургическим вмешательством.

2
Причины

Причинами обильных месячных являются:

  • Патологии органов малого таза:
    • миома и лейомиома;
    • эндометриоз (разрастание ткани матки за ее пределами);
    • инфекционные заболевания, передаваемые половым путем;
    • полипы;
    • недостаточность лютеиновой фазы;
    • хронический эндометрит;
    • овуляторная дисфункция;
    • аденомиоз;
    • воспалительные процессы в матке;
    • опухоли;
    • гиперплазия и рак эндометрия.
  • Общие патологии и отклонения в других органах и системах:
    • болезнь Виллебранта (17% пациенток);
    • заболевания крови (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, нарушение свертываемости, лейкемия);
    • патологии печени, щитовидной железы;
    • хроническая почечная, печеночная и сердечная недостаточность;
    • сепсис;
    • системная красная волчанка;
    • вегетоневрозы;
    • гиперпролактинемия.
  • Прием лекарственных препаратов: антикоагулянты, противосудорожные средства, лекарства фенотиазинового ряда, гормональные (эстрогены, гестагены), антидепрессанты, Дигоксин и другие.
  • Прочие причины:
    • частый забор крови для исследования или кровопускания;
    • употребление наркотиков;
    • прерывание беременности на ранних сроках;
    • травмы и операции;
    • внутриматочные спирали;
    • чрезмерная психологическая и физическая нагрузка;
    • плохое питание.

Женский организм наиболее чувствителен к неблагоприятным факторам у подростков в период полового созревания и у женщин старше 40-45 лет. У девочек заболевание чаще всего связано с нарушениями в процессе отторжения функционального слоя эндометрия, не до конца установившейся функцией яичников, нестабильной выработкой половых гормонов, неправильным формированием регуляторных механизмов в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка.

Индивидуальные характеристики менструации дают возможность предположить ту или иную причину сильного кровотечения, так как патогенетические варианты заболеваний имеют свои характерные особенности:

  • Появление кровянистых выделений между менструациями может свидетельствовать о наличии полипов, хронического эндометрита и овуляторной дисфункции.
  • При гиперплазии, фолликулярных кистах, предраковых состояниях и раке эндометрия может возникнуть сначала задержка менструации, а затем обильные месячные.
  • Длительные кровомазания могут быть связаны с низким уровнем эстрогенов, а острые непрекращающиеся кровотечения – с аномально высоким количеством гормонов. При длительном воздействии эстрогенов происходит разрастание тканей эндометрия.
  • Обильные месячные на фоне укороченного или удлиненного менструального цикла характерны для недостаточности лютеиновой фазы цикла, что связано со снижением уровня прогестерона. Также для этого отклонения характерны небольшие кровянистые выделения за 7-10 дней до наступления менструации.
  • Если в первый день наблюдаются мажущие выделения, а в последующие сутки месячные сильно идут со сгустками крови, то это может свидетельствовать о выкидыше на раннем сроке беременности.
  • Менструация наступила в срок и проходила нормально, а затем через несколько дней началось обильное кровотечение – причина может заключаться в спирали или гормональных нарушениях.
  • Обильные кровотечения во время первой менструации, после аборта или родов могут быть как вариантом нормы, так и свидетельствовать о необходимости проведения дополнительной чистки.

Сильные боли в животе и обильные кровотечения на 2-3-й день со сгустками крови являются одним из симптоматических проявлений эндометриоза.

Овуляторные кровотечения в середине менструального цикла чаще всего возникают при воспалительных заболеваниях, вегетативных неврозах, болезнях щитовидной железы и из-за нарушения факторов регуляции в эндометрии:

  • изменение выработки простагландинов и простациклинов, являющихся непосредственными участниками воспалительного процесса;
  • резкое падение или повышение выработки половых гормонов;
  • увеличение фибринолитической активности (быстрое растворение сгустков фибрина, свидетельствующее о повышенной кровоточивости);
  • снижение выработки эндотелина – сосудосуживающего пептида;
  • ухудшение местного кровотока.

3
Диагностика

Для определения причины обильных месячных врач анализирует жалобы пациентки и назначает необходимые обследования. По данным медицинской статистики, у 40% женщин, обращающихся к врачу, субъективные ощущения кровопотерь слишком завышены. Оценить обильность менструального кровотечения можно с помощью таблицы:

В ячейках таблицы необходимо указать количество гигиенических средств, использованных по дням менструации. Наименьшая степень наполнения прокладки или гигиенического тампона оценивается в 1 балл, средняя – 5, максимальная – 20. Если общее количество баллов превышает 185, то это является показателем меноррагии.

Если кровь из влагалища «течет ручьем» и это состояние сопровождается сильной болью, то нужно обратиться за медицинской помощью, так как эти признаки являются характерными для маточного кровотечения, опасного для жизни женщины.

Для выявления причин обильных месячных проводят следующие виды обследований:

  • Гормональный анализ крови.
  • Трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ для определения наличия полипов, аденомиоза, миомы, гиперплазии эндометрия, опухолей и других аномалий матки.
  • Солевая инфузионная соногистерография (трансвагинальное УЗИ с предварительным введением в полость матки физраствора). Применяется для более точной диагностики расположения новообразований.
  • МРТ для выявления локализации миомы перед ее удалением, а также для диагностики перед проведением эмболизации маточных артерий.
  • Гистероскопия – введение в полость матки эндоскопического инструмента, позволяющего провести прямую визуализацию патологии (включая образования в подслизистом слое) и устранить ее непосредственно во время диагностики.
  • Диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала. Эта процедура является обязательной для женщин старше 40 лет и тех пациенток, которые находятся в группе риска по развитию рака эндометрия.
  • МРТ головного мозга при подозрении на опухоль.

4
Терапия

Способы уменьшения кровотечения во время месячных зависят от возраста пациентки и причины заболевания. У подростков применяют следующие группы препаратов:

  • Средства для сокращения матки: Окситоцин (внутримышечно), экстракт водяного перца, отвары крапивы, пастушьей сумки.
  • Кровоостанавливающие препараты: Транексам, аминокапроновая кислота.
  • Лекарства, укрепляющие стенку кровеносных сосудов: витамин С, Аскорутин.
  • Средства, восстанавливающие уровень железа в крови (Мальтофер, Феррум Лек, Актиферрин и другие).
  • Витаминная терапия (B1 и B6 внутривенно, витамин E по 1 капсуле дважды в день).

Если данная схема лечения не оказывает должного эффекта, то дополнительно назначают гормональные препараты (Марвелон, Регулон, Ригевидон) по 2-3 таблетки в первые дни с последующим снижением дозы до 1 таблетки. Продолжительность лечения составляет 21 день, а общая длительность курса – 3-6 месяцев. Если кровотечения все равно не уменьшаются, то проводится диагностическое выскабливание матки гистероскопическим методом (с согласия родителей подростка).

У взрослых женщин детородного возраста применяется несколько методик:

  • Негормональное лечение нестероидными противовоспалительными средствами (Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин и другие), снижающими уровень прогестерона и обильность кровотечения на 25-35%, для остановки кровотечения.
  • Кровоостанавливающие средства (Транексам по 1-1,5 г трижды в день). Если нет побочных эффектов от приема препаратов первых двух групп, то такое лечение может производиться длительно.
  • Гормональная терапия:
    • КОК - комбинированные оральные контрацептивы (Логест, Диане-35, Жанин, Ярина и другие).
    • Прогестагены (Дюфастон, Примолют-нор, Депо-Провера).
    • Агонисты ГнРГ, восстанавливающие работу системы гипоталамус - гипофиз - яичники (Декапептиле, Диферелине, Золадекс, Синарел, Бусерелин).
    • Андрогенные препараты (Даназол и другие), вызывающие аменорею.
    • Внутриматочная спираль с левоноргестрелом (Мирена), уменьшающая количество эстрогенных рецепторов.

Применение КОК и прогестагенов способствует снижению обильных менструаций на 60%. Гормональное лечение назначают молодым нерожавшим женщинам, которые не находятся в группе риска развития онкологических заболеваний, а также пациенткам детородного возраста, у которых проводилось диагностическое выскабливание не ранее 3 месяцев перед назначением терапии, подтвердившее отсутствие опухолевых образований.

Если в течение 3 месяцев после начала гормонального лечения улучшение не наступает, то проводится гистероскопия и хирургическое лечение. Пациенткам с болезнью Виллебранда назначается внутривенное вливание антигемофильной плазмы и Криопреципитата. При заболеваниях крови, связанных с нарушением структуры тромбоцитов, врач назначает транексамовую кислоту, при тромбоцитопенической пурпуре – Преднизолон.

4.1
Хирургическое вмешательство

Если консервативные методы лечения не приносят облегчения, то проводятся следующие виды хирургического вмешательства:

  1. 1. Лечебно-диагностическое выскабливание.
  2. 2. Тотальное удаление слизистой оболочки матки (аблация эндометрия) с помощью резектоскопа, вводимого через цервикальный канал. Может проводиться несколькими методами – с помощью шаровидного или петлевого электрода, лазерного луча, радиочастотного излучения, жидкого азота или баллоном, нагретым до высокой температуры.
  3. 3. Гистерэктомия – полное удаление матки. Является последним этапом и наиболее радикальным способом лечения, применяемым при сильных кровотечениях и тяжелой анемии.

Аблацию эндометрия делают тем женщинам, которые не заинтересованы в наступлении беременности. К хирургическому вмешательству прибегают лишь в крайних случаях, так как оно несет риск инфекционных осложнений и кровотечений. Полное удаление матки может привести к раннему наступлению климакса из-за прекращения функционирования яичников.

4.2
Лечение женщин в возрасте старше 40 лет

В пременопаузальном периоде женщинам также рекомендуется принимать КОК, которые имеют следующие преимущества при лечении обильных месячных:

  • высокая эффективность в регулировании менструального цикла;
  • предупреждение гиперплазии эндометрия, профилактика рака матки, яичников и толстого кишечника;
  • защита от нежелательной беременности;
  • устранение предменструального синдрома в тяжелой форме;
  • профилактика «приливов»;
  • лечение угревой сыпи.

Гормональная терапия может проводиться до 60 лет (с учетом индивидуальных особенностей пациентки). Женщинам с преждевременным наступлением недостаточности яичников рекомендуется продолжать лечение до естественной менопаузы. Тем пациенткам, которые не живут половой жизнью, назначают прогестины в циклическом режиме для профилактики обильных кровотечений.

Необходимость отмены гормональных препаратов определяют пробным методом: в возрасте около 50 лет отменяют их прием на 2 месяца. Если месячных нет и уровень фолликулостимулирующего гормона в крови превышает 30 МЕ/л, то менопауза наступила и лечение отменяется.